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 1.ご依頼主様

 ●ご注文日                          ●ご利用予定日

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 2.お受取人様

 ●お名前   漢字                        ふりがな

 ●ご住所(都道府県から市区町村名・番地)  〒

 ●ご住所(マンション名・部屋番号)

 3.ご注文商品

 商品

 数量

 税込価格

 花1色(目)・メイン

 花2色(目)

 花3色(目)

 葉1色

 番号

 

No

 名称

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 名称

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 名称

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 名称

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 ・混合色の必要に応じ2色目,3色目もご記入  ・花シエル・パール,葉ラーメ・ゴールドは限定

 送料

 商品+送料 計

 

 

 4.お支払い方法(前払い)

 ●お支払い方法 ・1つ選択し、塗りつぶしてください  □ 銀行振込  □ 郵便振替

 5.配達希望日時(ご注文日から20日間以降日)

 ●配達ご希望日           月    日    曜日

 ●配達ご希望時間 ・1つ選択し、塗りつぶしてください

  □ 午前(9:00頃〜12:00頃)  □ 午後(12:00頃〜14:00頃)  □ 午後(14:00頃〜17:00頃)

  □ 夕方(17:00頃〜19:00頃)  □ 夜間(19:00頃〜21:00頃)

 6.ご注文確認

 ●ご注文内容を確認いたしましたら、48時間以内にご注文確認メールもしくはFAXを送信いたします。

 ●返信希望 ・1つ選択し、塗りつぶしてください  □ メール  □ FAX

 7.通信欄(ご質問等ございましたらご記入ください)

 
 

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